護理資源會不會成為移動醫(yī)療可以挖掘的下一個金礦?

 

　　很長時間里，移動醫(yī)療的創(chuàng)業(yè)都是圍繞著 “醫(yī)” 展開的。無論門診還是住院，醫(yī)生在整個醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)當(dāng)中看起來都處于更核心的位置。而從作為用戶的患者角度考慮，需求的落腳點似乎也是集中在醫(yī)生身上。

　　于是，移動醫(yī)療最初興起那幾年，“得醫(yī)生者得天下” 甚至成為一種流傳非常廣的觀點。

　　但現(xiàn)在人們(被迫)冷靜多了。原因包括諸多方面，比如受到政策很多的限制，“得醫(yī)生” 本身非常困難，而即便平臺上真的積累了醫(yī)生，“天(zheng)下(錢)” 似乎仍然非常遙遠(yuǎn)。

　　面對這樣的瓶頸，移動醫(yī)療行業(yè)在過去這一年的時間里持續(xù)發(fā)生著不同方向的蛻變，比如有些公司堅持探尋商業(yè)化道路，像引入保險的嘗試，有些則嘗試一些新的領(lǐng)域，比如我們之前曾系統(tǒng)梳理過的互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)。

　　同互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)的情形類似，護理此前也是相對比較 “冷門” 的領(lǐng)域。但從近期的趨勢看，可以明顯感受到創(chuàng)業(yè)者和投資機構(gòu)對護理的熱情在升溫。那么，護理會紅么?

　　護理方法論

　　當(dāng)然，護理一直沒有被創(chuàng)業(yè)者遺忘。過去幾年當(dāng)中，護理領(lǐng)域已經(jīng)積累了幾種不同類型的探索實踐，我們大致做如下歸納：

　　就醫(yī)陪診——這是護理領(lǐng)域出現(xiàn)比較早的一種實踐，和 O2O 類似，主要是激活護理領(lǐng)域當(dāng)中的 “閑置資源”。陪診大體又分為兩種類型：一類是獨立陪診服務(wù)公司，比如 e 陪診、愛陪診、安心陪診等;另一類是綜合平臺開拓的陪診業(yè)務(wù)，比如趣護網(wǎng)(由趣醫(yī)網(wǎng)創(chuàng)辦)、貼心小護(由就醫(yī) 160 創(chuàng)辦)等。

　　上門 O2O——我國的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)規(guī)劃是 90%的老人居家養(yǎng)老，激發(fā)了不少提供上門護理的 O2O 平臺，比如二毛照護、瑞泉護理等;O2O 不只提供到家服務(wù)，還有像麥麥養(yǎng)老這類為養(yǎng)老機構(gòu)提供護理解決方案的創(chuàng)業(yè)公司。除了專門面向老人的 O2O 外，還有提供上門綜合健康服務(wù)的項目，比如醫(yī)護到家、V 護到家等。

　　教育培訓(xùn)——在醫(yī)療專業(yè)方面，護士雖然不及醫(yī)生，但同樣存在一定的專業(yè)門檻，需要通過護士執(zhí)業(yè)資格考試。于是出現(xiàn)一些專門幫助護士個人學(xué)習(xí)或醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)的項目，包括護聯(lián)網(wǎng)、護士筆記、護士加等。但實際上，教育培訓(xùn)往往只是一個入口，當(dāng)資源積累到一定數(shù)量的時候向服務(wù)方面擴張應(yīng)該是必然的。

　　護理工具——護士在醫(yī)療機構(gòu)中承擔(dān)著大量的工作，尤其是伴隨著護理日益受到各方面的重視，護士的地位逐漸提高。與此相適應(yīng)的是，移動醫(yī)療領(lǐng)域也出現(xiàn)了一些幫助護士提高工作效率的工具。有比較簡單的工具，比如幫助排班的護士達人，也有提供系統(tǒng)的工具，比如格爾智慧、護理家 360等。

　　

　　從這些挖掘護理資源的實踐來看，總體思路與圍繞醫(yī)的移動醫(yī)療創(chuàng)業(yè)略有些差別。在醫(yī)的層面，移動醫(yī)療更多是提供輔助工具，要么提高工作效率，要么幫助篩選病人。在護的層面，雖然也有些工具，但移動醫(yī)療更多是激活這個群體的潛在價值，改變他們原有的生存現(xiàn)狀。

 　　生存現(xiàn)狀

　　與圍繞醫(yī)生創(chuàng)辦的移動醫(yī)療公司類似，護理領(lǐng)域的創(chuàng)業(yè)公司最初也是針對這個行業(yè)痛點產(chǎn)生的。而相比醫(yī)生，護士群體其實要簡單得多，歸結(jié)到一點就是職業(yè)現(xiàn)狀太糟糕。

　　目前，我國的注冊護士已經(jīng)超過 300 萬。但短缺仍然是突出問題。學(xué)者統(tǒng)計，我國在 1978年 就制定床護比為 1：0.4，醫(yī)護比為 1：2-4，到現(xiàn)在還未能實現(xiàn)。在短缺的情況下，護士群體的人員流失又非常嚴(yán)重。一項對全國 696 所三級醫(yī)院護士流失率的調(diào)查，平均達 5.8%，最高達 12%。我在采訪中聽到一個案例，某三甲醫(yī)院一年招了 200 多名護士，卻又有同樣人數(shù)的護士離職。

　　關(guān)于這個現(xiàn)狀已經(jīng)有很多分析，大多集中在護士工作壓力大、收入待遇差、職業(yè)瓶頸突出等。而且在醫(yī)療體系內(nèi)部，護士基本處于邊緣地位，比如幾乎沒有護士出身的醫(yī)院院長。另外，由于編制減少、合同人員增加，同工不同酬也比較突出。2015年10月，天津濱海新區(qū)大港醫(yī)院曾出現(xiàn) 100 名編制外護士因同工不同酬引發(fā)的靜坐。當(dāng)時有護士披露，自己的當(dāng)月收入只有 272.68 元。

　　

 

數(shù)據(jù)來自《醫(yī)學(xué)爭鳴》　　護士群體的職業(yè)現(xiàn)狀雖然并不理想，但其實在醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)中卻發(fā)揮著非常重要的作用。公開資料顯示，醫(yī)院護士人力占醫(yī)院總?cè)肆Φ?30%-60%。護士不僅承擔(dān)了大量醫(yī)生的輔助性工作，而且貫穿患者在醫(yī)院就醫(yī)的全過程。實際上，在整個醫(yī)療過程中，護士與患者接觸的密切程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過醫(yī)生。

 　　這樣的反差讓移動醫(yī)療有了可乘之機。而且護士群體又主要以年輕女性為主體(男護士僅 3 萬人左右，不足 1%)，具有高度的流動性，行為習(xí)慣特別符合移動互聯(lián)網(wǎng)的需要。所以我們會看到，移動醫(yī)療公司都從拓展業(yè)務(wù)路徑、增加個人收入、提高職業(yè)技能等角度切入護理領(lǐng)域。

　　不過，這仍然不足以讓我們輕易下結(jié)論，護理領(lǐng)域的風(fēng)口已經(jīng)來了。畢竟護理中存在的問題已經(jīng)有很長時間了，而且移動醫(yī)療已有的經(jīng)驗證明，找到痛點并不一定意味著爆發(fā)。再有，像中醫(yī)這樣一度熱鬧的領(lǐng)域也沒有折騰出太像樣的動靜。因此，關(guān)于護理能否成為一個新的成長點，我們?nèi)孕枰�更多的觀察和判斷。

　　有關(guān)新的變量，我從幾次采訪中分析整理了兩點：①護士的專業(yè)化和獨立性日益增強;②中國醫(yī)改力推分級診療。

　�、僮o士的獨立性日趨受到強調(diào)

　　通常情況下，護士留給人們的印象就是打針、換藥、掛吊瓶等這些 “老三樣”，盡管護士的實際工作要繁瑣復(fù)雜得多。而在醫(yī)院里，護士基本上也是唯醫(yī)是從。也就是說，護士通常是人們眼里的 “配角”。所以很難想象，患者的某些醫(yī)療需求會直接求助于護士，而我國醫(yī)療體系中護士的傳統(tǒng)定位，也沒有要求他們獨立解決問題。

　　但是美國“分鐘診所”的走紅，給我們帶來了非常大的啟發(fā)，尤其是護士在醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中有可能獨立發(fā)揮作用的空間。在這類診所里，患者會接受來自一位執(zhí)業(yè)護士(nurse practitioner)或醫(yī)生助理(physician assistant)首診。由于這種分鐘診所極大提高了患者就醫(yī)效率，甚至超過了家庭醫(yī)生的作用，這使它美國快速走紅。

　　

當(dāng)然有必要提一下的是，雖然分鐘診所里的執(zhí)業(yè)護士名為 “護士”，但他們專業(yè) level 其實非常高。這里有必要提一下美國護理體系的大致狀況。美國的護士等級從低到高大致分成三層：

 　　護士助理(certificate nursing assistant，CNA，或 nurse aide)，主要職責(zé)是在注冊護士指導(dǎo)下做些基本病人起居和衛(wèi)生的護理。

　　職業(yè)護士(licensed practical nure，LPN)，主要職責(zé)是注冊護士的指導(dǎo)下作初級護理工作，或執(zhí)行注冊護士的護理計劃，包括打針、給藥、收集病人大小便及血液樣本的技術(shù)性工作。

　　注冊護士(registered nurse，RN)，是護理人員執(zhí)行整個護理工作過程的控制者。注冊護士必須對整個護理過程十分熟悉，并有獨立判斷能力，在不同臨床情況下，做出安全正確的決定。

　　注冊護士(RN)雖然已經(jīng)具有很高的獨立性，但仍然不是能夠在分鐘診所內(nèi)做診斷的執(zhí)業(yè)護士(practitioner nurse)。執(zhí)業(yè)護士必須擁有碩士學(xué)位，并在相關(guān)專業(yè)輪轉(zhuǎn)后才可獲得執(zhí)照。執(zhí)業(yè)護士可以從事部分醫(yī)生的工作，對常見病做出診斷或在醫(yī)生監(jiān)督下做出診斷，而且還可以從事研究及參加會診等工作。

　　像美國護士一樣獨立診療，恐怕在我國還很難實現(xiàn)。不過從近幾年的趨勢看，我國護士在醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)中的獨立性在不斷增強，并有護士獨立門診的出現(xiàn)。受學(xué)科和條件的限制，目前護理門診主要集中在傷口、造口、糖尿病、中心靜脈導(dǎo)管等幾個方面。

　　但要辯證的看這個問題。從醫(yī)生的角度，國家在力推的是全科醫(yī)生，而且從美國的經(jīng)驗看，在分鐘診所提供服務(wù)的也是 “全科” 護士。而我們現(xiàn)在的護理診所卻是�？菩再|(zhì)的，似乎不太符合大方向。然而，我們還是要看到它對移動醫(yī)療發(fā)展所表現(xiàn)出來的積極意義。

　　首先，這是護士專業(yè)性、獨立性，尤其是地位提高的表現(xiàn)。那么隨之而來的就是護士對個人品牌重視程度的提高。而互聯(lián)網(wǎng)無疑是塑造個人品牌最高效的方式。

　　第二，護理門診的出現(xiàn)意味著護士能夠就某一個獨立的問題，自主直接向患者提供服務(wù)，能夠在互聯(lián)網(wǎng)平臺建立起獨立的護患關(guān)系。

　　第三，獨立門診的出現(xiàn)意味著這種服務(wù)實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的可能，而標(biāo)準(zhǔn)化則是快速復(fù)制和連鎖經(jīng)營的前提，而這兩點又是互聯(lián)網(wǎng)特別需要的特征。

　　第四，護理門診的出現(xiàn)無疑對護士的專業(yè)技能提出了更高的要求，如果這種趨勢繼續(xù)擴大，無疑將激發(fā)護士對提升專業(yè)能力的熱情，刺激培訓(xùn)市場的發(fā)展。

　　不過，目前這種護理門診的范圍還非常有限，究竟能夠在多大程度上推動我國護士獨立性的發(fā)展還是個未知數(shù)。即便這是未來的發(fā)展趨勢，恐怕也還是需要一段時間。

　�、诜旨壴\療的前景

　　分級診療是醫(yī)改當(dāng)之無愧的主旋律。通俗的講，國家鼓勵一切能夠?qū)⑵胀ú�、常見病解決在大醫(yī)院門外的努力。顯而易見，這正是整個移動醫(yī)療行業(yè)所為之奮斗的事兒。

　　但這個事兒在醫(yī)生層面非常不成功，原因當(dāng)然少不了醫(yī)療體系沉珂所產(chǎn)生的種種羈絆。在這其中尤其不能忽略的是，醫(yī)生群體自身的問題所產(chǎn)生的阻力。

　　比如不同層級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生，獲取利益的差別過于懸殊。這就造成了大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源流向基層醫(yī)療機構(gòu)的巨大困難。再比如基層本身的技術(shù)水平和口碑都太差，根本不具有吸引患者就醫(yī)的能力。這也使得移動醫(yī)療公司很難利用大量閑置的基層醫(yī)療資源為我所用。

　　相比之下，護士在分級診療當(dāng)中的所能夠發(fā)揮的作用則顯得非常不同。

　　首先，護士所要解決的主要不是診療的問題，而是集中在診后的康復(fù)、護理上。與診前患者自由選擇就醫(yī)機構(gòu)不同，診后康復(fù)的主導(dǎo)權(quán)往往掌握在醫(yī)護一方，能夠更主動的導(dǎo)向基層。

　　第二，雖然不同層級醫(yī)療機構(gòu)的護理水平有所差距，但相比診療而言，這種差距已經(jīng)大幅度縮小。只要有合適的信息手段，不同層級的護士相互協(xié)同工作的效率肯定大大高于醫(yī)生。

　　第三，不只是在診后，護士的知識技能與人們健康管理和解決普通病常見病的需求高度契合，而且相比醫(yī)生，護士提供健康管理服務(wù)的積極性顯然要高得多，限制條件也要少得多。

　　不過，護士在分級診療中發(fā)揮更大的作用，需要獨立性、專業(yè)性的提高，否則，不僅會影響護士所能夠提供的服務(wù)內(nèi)容，而且也不易調(diào)動護士對互聯(lián)網(wǎng)平臺應(yīng)用的積極性。這在之前的移動醫(yī)療實踐當(dāng)中已經(jīng)有所體現(xiàn)。比如上門護理服務(wù)的需求其實是大量存在的，但真的能夠提供專業(yè)護理服務(wù)的護士卻少之又少，要么是沒有能力，要么是沒有意愿。

　　總結(jié)起來，在專業(yè)化和分級診療兩個因素的推動下，護理領(lǐng)域有可能出現(xiàn)怎樣的機會呢?

　　首先，基于個人品牌的需求，護士對互聯(lián)網(wǎng)的需求有可能會增強;第二，基于專業(yè)技能的需求，護士學(xué)習(xí)培訓(xùn)和研究社交的需求有可能會增強;第三，基于分級診療的需求，不同層級醫(yī)療機構(gòu)的護士協(xié)同工作的需求有可能會增強;第四，基層、養(yǎng)老、康復(fù)以及家庭都對護理有越來越強的需求，則對中間資源匹配的需求有可能會增強。

　　不過，護理究竟能不能突圍，我們期待 2016年 的答案……